Formulario de Salud Anuario
Formulario de Salud Anuario
Nombre del Estudiante
Primer
Apellido
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
/
MM
/
DD
YYYY
Escuela del Estudiante
Escuela del Estudiante
Kewanee High School
Belle Alexander School
Central Jr. High School
Lyle Pre-School
Irving
Neponset Grade School
Grado
Grado
P1
P2
Kinder
1 Grado
2 Grado
3 Grado
4 Grado
5 Grado
6 Grado
7 Grado
8 Grado
9 Grado
10 Grado
11 Grado
12 Grado
Queridos Padres/Guardianes
Por favor complete la actualización anual de información de salud para su hijo/a. Incluya cualquier problema
que ponga en peligro la vida o condiciones médicos graves que puedan representar algún riesgo para su hijo/a
durante el día de escuela o en actividades extra curriculares. Regrese el formulario a la escuela de su hijo/a para
que lo revise la enfermera de la escuela.
Mi hijo/a NO tiene ningún problema de salud
Mi hijo/a tiene los siguientes problemas de salud:
Mi hijo/a tiene los siguientes problemas de salud:
Alergias
Alergias a los piquetes de abeja
Alergia de comida
Alergia al látex
Otras Alergias
Por favor de poner cuales son “Otras” Alergias:
Asma
Diabetes
Convulsiones
Por favor ponga el tipo de convulsiones:
OTRO
Por favor explique “OTRO” problema de salud:
Por favor enumere cualquier instrucción de emergencia:
Mi firma da permiso a que esta información de salud sea compartida con el personal de la escuela y los del
transporte del distrito que trabajan con mi hijo/a. Esta información va ser usada si es necesario para la
seguridad en la escuela, paseos, y cualquier otra actividad escolar.
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Padre/Guardián- Por Favor dibuje su firma en la caja debajo.
Draw
or
Type
Yo entiendo que esta es una representación legal de mi firma.
Clear
Full Name
Yo entiendo que esta es una representación legal de mi firma.
Relación
Coreo Electrónico
Fecha
Fecha
/
MM
/
DD
YYYY